编者按：对于晚期非小细胞肺癌（NSCLC）患者，目前各大权威指南强烈推荐同步检测ROS1重排与EGFR、ALK突变。而ROS1基因重排率约2%，较EGFR突变型和ALK突变型少见。“ROS1病例半月谈”旨在邀请广大肺癌领域专家分享与交流ROS1阳性晚期NSCLC诊治经验，以促进临床诊疗及同行交流与进步。 本期为第2期，由广东省人民医院呼吸内科二病区主任、呼吸睡眠实验室主任吴健教授为大家分享一则患者ALK并ROS1双阳性肺鳞癌的病例。 吴健 教授 吴健，华南理工大学附属广东省人民医院呼吸与危重症医学科二病区主任、呼吸睡眠实验室主任，医学博士，主任医师、博士研究生导师，美国克利夫兰临床中心(CCF)博士后/访问学者，德国留学。ATS、ERS、IASLC会员，中华医学会老年医学分会青年委员，中国女医师协会干细胞与免疫细胞专委会常委，中国女医师协会老年医学专委会常委，广东省药学会呼吸用药专科委员会常委，广东省中西医结合学会慢性阻塞性肺病专委会副主任委员，广东省胸部疾病学会呼吸康复专业委员会副主任委员，广东省医师学会全科医师分会常委，广东省女医师协会肺癌学组常委，广东省胸部疾病学会呼吸变态反应专委会常委，广东省预防医学会呼吸病预防与控制专委会常委，广东省医师学会呼吸分会委员，广东省医学会呼吸病学哮喘学组委员，国家科技重大专项“重大新药创制”评审专家，国家自然科学基金评审专。Chest中文版《中华老年多器官疾病杂志》《中华诊断学电子杂志》Journal of Respiratory Medicine and Lung Disease 编委，在JTO、Resp Res、Auto Immunity等SCI及核心期刊发表论文50余篇，主持科研课题项目十余项。 李琼 李琼，广州市胸科医院内科住院医师，硕士学位。
患者女，49岁，无吸烟史 ，咳嗽数月伴反复高热入院检查与就诊。
PET/CT（2015年10月31日）：左肺占位性病变6cm*7cm，边界不清，区域、腹膜后淋巴结增大，左侧胸膜多发结节，糖代谢不同程度增高，考虑左肺癌并上述部位转移；左肺部分不张，左侧胸腔积液（图1）。
图1. 患者入院PET/CT检查结果
病理结果显示：（左肺）非小细胞癌，倾向于鳞状细胞癌,转移性胸膜肿瘤组织样本苏木精-伊红染色显示中度分化鳞状细胞癌。免疫组化：CK（++），CK5/6（+++），TTF1（-），P65（+++），p40（+++），Napsin A（±），特殊染色粘液卡红（+）。
基因检测结果：EGFR基因外显子18、19、20、21未检测到突变；肿瘤细胞ALK（D5F3）（+）（Ventana IHC方法）；K-RAS基因外显子2、3、4未检测到突变；未行ROS1基因检测。
左肺鳞状细胞癌并左肺门、纵隔、双侧锁骨上、腹膜后淋巴结及左侧胸膜转移（cT3N3M1a，Ⅳ期）[ALK（D5F3）（+）（Ventana IHC方法）]。
2015年11月11日，开始克唑替尼（crizotinib）250 mg bid抗肿瘤治疗。
2015年12月18日，患者克唑替尼治疗5周后PR，复查PET/CT提示：左肺原发肿瘤病灶明显缩小，胸膜转移灶消失，纵隔淋巴结部分消失，余较前缩小（图2）。期间无药物不良反应发生。
图2. 患者克唑替尼治疗5周后复查PET/CT检查结果
2015年3月5日，患者原发肿瘤病灶仍保持明显缩小，但出现左下肺新的胸膜转移灶。治疗5个月后，左下肺胸膜转移灶（图3）明显增大而原发灶仍保持明显缩小。
图3. 患者克唑替尼治疗5月后出现左下肺胸膜转移，如红圈所示
2015年4月22日，再次行左下肺后侧基底段胸膜转移灶穿刺活检，术后病理提示：（左肺）非小细胞肺癌，鳞癌。左肺病理活检免疫组化：肿瘤细胞 CK7（+），CK5/6（+++），TTF1（-），P63（++）。
基因检测：
左肺EGFR基因：18号外显子G719X点突变（-）；19号外显子19-Del缺失突变（-）；20号外显子T790M点突变（-），S7681点突变（-），20-ins插入突变（-）；21外显子L858R点突变（-），L861Q点突变（-）。ALK（D5F3）（+）（Ventana IHC方法），未行ROS1基因检测。
2016年4月26日，患者行进行左下肺转移癌介入消融治疗，术后患者觉左侧背部疼痛较剧烈，无法前往广州复查，遂停用克唑替尼，当地医院行2个周期的GP化疗，2个月后因肿瘤广泛转移死亡。
图4. 患者治疗经过示意图
结合患者克唑替尼治疗后肺癌原发灶及转移灶对治疗的不同反应，对患者早期的肺原发肿瘤灶、进展期转移肿瘤灶的肿瘤组织分别行NGS（295基因）检测，以患者正常肺组织为对照，发现患者为ALK并ROS1双突变 （表1）。
表1. 两次NGS测序结果对比（点击查看大图）
ALK+ROS1双突变肺鳞癌病例报道罕见，据我们所知，仅检索到Aaron M Newman等人于2014年报道的一则案例。该病例肺腺癌患者外周血检测到ALK并ROS1（MKX、FYN）双阳性[1]，但肺组织检查无相关证据，且患者具体情况及后续治疗具体情况不详。
因此，基于已检索到的文献报道情况，此病例为第1例经治的ALK合并ROS1晚期鳞状细胞癌的病例。
克唑替尼是一类腺苷三磷酸（ATP）竞争性TKI，具有抗ALK活性的脱靶效应，可作为小分子ATP模拟化合物与ATP靶位结合，从而阻滞了ALK下游信号通路的激活，严重阻滞肿瘤细胞生长及侵袭。由于ROS1与ALK在激酶区存在较高的同源性[2]，因此ALK酪氨酸激酶小分子抑制剂克唑替尼在治疗ROS1发生融合变异的NSCLC中具有明显疗效[3-6]。
此病例为晚期ALK-ROS1双突变鳞状细胞癌，结合该患者疗程，提示在ALK并ROS1双突变肺鳞癌克唑替尼治疗有效，且治疗期间无不良反应出现，耐受性良好。
该患者肺原发灶及转移灶肿瘤病灶克唑替尼治疗存在差异。患者原发灶及转移灶肿瘤组织病理检查均提示肺鳞癌，且均存在ALK并ROS1双突变、ROS1存在两种融合类型、PTEN突变阳性及伴多点平行变异。但是患者原发灶及转移灶存在不同转归，对比该患者2次NGS检测，发现转移灶ALK、PTEN、RFX6- ROS1、GPRC6A- ROS1丰度较前升高。同时，转移灶新增加EMSY、PMS2、DAXX、PALB2拷贝数扩增。且恶性肿瘤细胞占比增加至65%。提示基因异质性导致局部耐药的发生。但患者原发灶及转移灶出现不同的转归有待进一步研究。
病例亮点与经验
1. 基于检索到的文献报道情况，此病例为第1例经治的ALK合并ROS1晚期鳞状细胞癌的病例。
2. 治疗过程提示，初诊晚期非小细胞肺癌EGFR、ALK、ROS1等分子诊断需明确，有助于治疗方案的制定。
3. 对于驱动基因阳性患者在治疗进展后，如为局部，可继续用药并结合局部治疗手段进行干预，同时需二次活检探索耐药机制，制定耐药后治疗策略。
参考资料：
[1]. Aaron M Newman, Scott V Bratman, et al .An ultRASensitive method for quantitating circulating tumor DNA with broad patient coverage. Received 15 August 2013; accepted 6 November 2013; published online 6 April 2014; doi:10.1038/nm.3519.
[2].Ou SH, Tan J, Yen Y, Soo RA. ROS1 as a ‘druggable’ receptor tyrosine kinase: lessons learned from inhibiting the ALK pathway. Expert Rev Anticancer Ther, 2012, 12(4): 447-456.
[3].Bergethon K, Shaw AT, Ou SH, et al. ROS1 rearrangements definea unique molecular class of lung cancers. J Clin Oncol, 2012, 30(8):863-870.
[4].Ou SH, Kwa k EL, Siwa k-Tapp C, et al. Activity of crizotinib(PF02341066), a dual mesenchymal-epithelial transition (MET) and anaplastic lymphoma kinase (ALK) inhibitor, in a non-small cell lung cancer patient with de novo MET amplification. J Thorac Oncol, 2011,6(5): 942-946.
[5].Davies KD, Le AT, Theodoro MF, et al. Identifying and targeting ROS1 gene fusions in non-small cell lung cancer. Clin Cancer Res, 2012, 18(17):4570-4579.
[6].Bos M, Gardizi M, Schildhaus HU, et al. Complete metabolic response in a patient with repeatedly relapsed on-small cell lung cancer harboring ROS1 gene rearrangement after treatment with crizotinib. Lung Cancer,2013, 81(1): 142-143.
